Ubezpieczenie od nowotworu i poważnych zachorowań na B2B

Po co to komuś, kto żyje z faktur

Diagnoza onkologiczna uderza w dwa miejsca naraz. Po pierwsze, znika przychód: firma jednoosobowa przestaje zarabiać w dniu, w którym Ty przestajesz pracować, a koszty stałe biegną dalej. Po drugie, pojawiają się wydatki, których wcześniej nie było.

NFZ finansuje leczenie i to jest realna pomoc. Nie finansuje jednak życia w trakcie leczenia. Rachunki, które przychodzą obok, to badania robione prywatnie, żeby nie czekać, dojazdy do ośrodka w innym mieście, noclegi bliskiej osoby, część leków i rehabilitacji spoza refundacji. Do tego raty kredytu, których bank nie zatrzyma z powodu choroby.

Wypłata po diagnozie kupuje jedno: czas na spokojne decyzje. Nie musisz w pierwszym tygodniu decydować o sprzedaży mieszkania, likwidacji firmy albo powrocie do pracy wbrew zaleceniom lekarza. Ile miesięcy wytrzyma Twoja firma bez przychodu, policzysz w analizie kosztu przestoju na B2B.

Masz już jakąś umowę i nie wiesz, co realnie obejmuje. Możemy przejrzeć Twoje warunki umowy punkt po punkcie i wypisać, co uruchamia wypłatę, a co nie.

Co uruchamia wypłatę

Lekarz stawia rozpoznanie według klasyfikacji medycznej. Ubezpieczyciel wypłaca według opisu choroby zapisanego w umowie. Większość rozczarowań przy zgłoszeniu roszczenia bierze się z założenia, że to jedno i to samo.

W warunkach, które analizuję, lista chorób jest zbudowana wprost na Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10. Każda pozycja ma swój kod, nazwę i przypisaną wysokość wypłaty. Rozpoznanie musi potwierdzić badanie histopatologiczne, czyli ocena pobranej tkanki pod mikroskopem.

W praktyce znaczy to tyle: nie sprawdzasz, czy „nowotwór jest w zakresie", tylko czy Twoje rozpoznanie jest na liście i ile za nie płaci umowa. Niezrozumiały fragment warunków wklej do translatora OWU, który przełoży go na prostą polszczyznę.

Za co jest pełna suma, a za co jej część

Wypłaty dzielą się na dwie grupy. Pełna suma należy się za chorobę, która oznacza poważne leczenie i długą przerwę w pracy. Część sumy za stany wykryte wcześnie albo łagodne, gdzie skutek finansowy jest mniejszy.

Pełna suma ubezpieczenia jest za każdy nowotwór złośliwy z klasyfikacji ICD-10, czyli za ponad sto jednostek chorobowych: od raka przełyku, żołądka, jelita grubego, trzustki i płuca, przez czerniaka złośliwego skóry, raka nerki, pęcherza i jądra, po chłoniaki, szpiczaka i wszystkie białaczki. Ta sama pełna suma należy się za łagodnego guza mózgu lub opon, jeżeli wymaga operacji albo bez niej powoduje trwały ubytek neurologiczny.

Te same choroby krwi w wersji wymagającej leczenia wracają do pierwszej grupy i dają pełną sumę. Reguła jest więc czytelna: im poważniejszy skutek, tym wyższa wypłata. Po wypłacie pełnej sumy umowa się kończy, a po wypłacie częściowej ochrona trwa dalej, bez tej jednej grupy chorób.

Pierwsze 90 dni i ankieta medyczna

Rozpoznanie postawione w pierwszych 90 dniach ochrony nie uruchamia jeszcze świadczenia z tabeli. Ubezpieczyciel zwraca wtedy opłacone składki za tę umowę, a umowa wygasa. Po tym okresie ochrona działa w pełni.

Punkt wyjścia ustala ankieta medyczna. Ubezpieczyciel pyta o choroby, leczenie i badania, może poprosić o dokumentację i o badania lekarskie na swój koszt. Kodeks cywilny nakłada obowiązek podania znanych okoliczności, o które pytał, i ogranicza możliwość podnoszenia zarzutu nieprawdziwych informacji po upływie 3 lat od zawarcia umowy.

Zanim wypełnisz wniosek

Ankieta medyczna do polisy: o co pytają i czego nie zatajać →

Przy rozpoznanej chorobie przewlekłej ubezpieczyciel może zaproponować warunki szczególne albo odmówić zawarcia umowy. Możliwe scenariusze opisuję w tekście o chorobie przewlekłej a ubezpieczeniu na życie.

Czego umowa nie obejmuje

Wyłączenia decydują o wypłacie równie mocno jak lista chorób. Cztery są najważniejsze.

• Rozpoznanie bez badania tkanki. Nowotwór stwierdzony wyłącznie na podstawie komórek we krwi, ślinie, kale, moczu albo innych wydzielinach, bez objawów klinicznych, nie jest objęty ochroną.
• Dysplazja i zmiany przedrakowe. To jeszcze nie jest nowotwór w rozumieniu umowy i wypłaty za nie nie ma.
• Nowotwory łagodne przed operacją. Ochrona obejmuje je dopiero po zabiegu, a guzy skórne i podskórne są z niej wyłączone w ogóle.
• Rak in situ w miejsce pełnej sumy. Stan przedinwazyjny jest wprost wyłączony z definicji nowotworu złośliwego. Wraca jako osobna pozycja, ale z niższą wypłatą.

Zasiłek z ZUS, ochrona dochodu i wypłata po diagnozie

Trzy różne mechanizmy, które łatwo pomylić, bo wszystkie dotyczą choroby.

Zasiłek chorobowy z ZUS płaci za dni niezdolności do pracy. Na działalności ubezpieczenie chorobowe jest dobrowolne, a prawo do zasiłku powstaje po 90 dniach nieprzerwanego ubezpieczenia. Zasiłek liczy się od zadeklarowanej podstawy składek, a nie od faktury, i przysługuje nie dłużej niż przez 182 dni.

Ochrona dochodu ma domknąć różnicę między fakturą a zasiłkiem. Dla firm jednoosobowych rynek realizuje ją najczęściej przez kapitał wypłacany po poważnym rozpoznaniu, nie przez świadczenie miesięczne. Liczby rozkładam w tekście o ochronie dochodu dla firm na B2B.

Wypłata po diagnozie nie zależy od dni zwolnienia ani od tego, czy pracujesz. Uruchamia ją samo rozpoznanie, a pieniądze trafiają do Twojej dyspozycji bez wskazania celu.

Powiązane

Luka między fakturą a zasiłkiem: cała matematyka dla JDG i B2B →

Pakiet szybkiej diagnostyki jako naturalne uzupełnienie

Umowa nowotworowa wypłaca po rozpoznaniu. Problem w tym, że najbardziej kosztowny bywa czas przed rozpoznaniem, gdy nikt jeszcze niczego nie potwierdził, a terminy się przesuwają. Ścieżkę w systemie publicznym przyspiesza karta diagnostyki i leczenia onkologicznego. Drugą drogą jest pakiet szybkiej diagnostyki dokładany do umowy.

Uruchamia go już samo podejrzenie choroby nowotworowej, wskazane przez lekarza prowadzącego. Konsultant medyczny przejmuje wtedy organizację: umawia konsultacje specjalistów, w tym chirurga onkologa i hematologa, oraz badania, od laboratoryjnych z markerami nowotworowymi, przez USG, biopsje cienkoigłowe i badania endoskopowe, po tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Świadczenia mają wspólny limit do 100 000 zł w okresie ochrony, a to limit usług medycznych, nie żadna kwota składki.

Trzy rzeczy poza zakresem warto znać od razu: badania genetyczne, pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa, czyli PET, oraz cokolwiek zrobionego bez uzgodnienia z konsultantem medycznym. Podział ról jest więc prosty. Pakiet skraca drogę do rozpoznania, umowa nowotworowa wypłaca sumę wtedy, gdy rozpoznanie już padło.

Jak dobrać sumę: licz od kosztów, nie od składki

Najczęstszy błąd to odwrócona kolejność. Ktoś zaczyna od pytania, ile może odkładać miesięcznie, dostaje sumę dopasowaną do tej kwoty i nie sprawdza, czy ona cokolwiek pokrywa. Najpierw policz, co ma zostać sfinansowane.

• Koszty utrzymania domu na miesiąc, razem z ratami kredytów.
• Koszty stałe firmy, które biegną także wtedy, gdy nie fakturujesz.
• Wydatek na leczenie i dojazdy poza systemem publicznym.
• Liczba miesięcy, przez które realnie nie będziesz pracować.
• To, co pokryje zasiłek z ZUS w granicach 182 dni oraz Twoje oszczędności.

Różnica między sumą tych pozycji a tym, co pokrywa system i poduszka finansowa, jest sumą, o której warto rozmawiać. Cen nie podaję, bo składkę wylicza się z wieku, wysokości sumy, zakresu, stanu zdrowia i historii chorób w rodzinie. Każda liczba wyrwana z tego kontekstu wprowadza w błąd.

Najczęściej zadawane pytania

Kiedy ubezpieczenie od nowotworu wypłaca pieniądze?

W momencie rozpoznania choroby opisanej w umowie, potwierdzonego badaniem histopatologicznym. Nie trzeba przebywać na zwolnieniu ani przerywać pracy. Wypłata jest jednorazowa i trafia do Twojej dyspozycji bez wskazania celu.

Za co należy się pełna suma ubezpieczenia?

Za każdy nowotwór złośliwy z klasyfikacji ICD-10, czyli ponad sto jednostek chorobowych od raka płuca po białaczki, oraz za łagodnego guza mózgu, który wymaga operacji albo bez niej daje trwały ubytek neurologiczny. Stany wcześniejsze, łagodne i graniczne dają część sumy.

Co się dzieje, gdy diagnoza padnie w pierwszych 90 dniach ochrony?

Świadczenie z tabeli chorób jeszcze nie przysługuje. Ubezpieczyciel zwraca opłacone składki za tę umowę, a umowa wygasa. Po upływie 90 dni ochrona działa w pełni.

Czy każdy nowotwór jest objęty ochroną?

Nie. Rozpoznanie musi potwierdzić badanie histopatologiczne, więc sama obecność komórek nowotworowych we krwi czy w moczu nie wystarczy. Poza ochroną są dysplazja i zmiany przedrakowe, a nowotwory łagodne obejmuje dopiero operacja, przy czym guzy skórne i podskórne są wyłączone.

Czym to się różni od zasiłku chorobowego z ZUS?

ZUS płaci za dni niezdolności do pracy, nie dłużej niż przez 182 dni, i liczy zasiłek od zadeklarowanej podstawy składek, a nie od faktury. Ubezpieczenie od nowotworu wypłaca sumę po rozpoznaniu, jednorazowo i niezależnie od liczby dni zwolnienia.